Osteosarcoma és MFH Bone kezelés

Szerencsére, a rák a gyermekek és serdülők ritka, bár a teljes idence gyermekkori rák már lassan növekszik 1975 óta [1] A gyermekek és serdülők; rák kell hivatkozni egészségügyi központok, amelyek multidiszciplináris csoport; rák szakemberek tapasztalata kezelésére rák során előforduló; gyermekkorban és serdülőkorban. Ez a multidiszciplináris team megközelítés magában foglalja a készség; A háziorvosnak, ortopéd sebész tapasztalt csont; daganatok, patológus, sugárzás onkológusok, gyermekgyógyászati ​​onkológus; rehabilitációs szakemberek, gyermekápoló szakemberek, szociális munkások, valamint; mások, hogy a gyermekek kapnak kezelést, szupportív kezelés és; rehabilitáció, amely optimális a túlélés és az életminőség .; (Lásd az összefoglalókban szupportív és palliatív konkrét információt szupportív terápia alkalmazása gyermekek és serdülők számára a rák.)

Irányelvek gyermekonkológiai központok és azok szerepe a kezelésére; gyermekgyógyászati ​​betegek rákos vázolt az American Academy of; Pediatrics. [2] Ilyen gyermekonkológiai központokban, klinikai vizsgálatok; rendelkezésre a legtöbb ráktípus, amely gyermekeknél fordulnak elő; és serdülők, és a lehetőséget, hogy részt vegyenek ezekben a vizsgálatokban kínálják; a legtöbb beteg / család. Klinikai vizsgálatok gyermekek és serdülők; rák általában összehasonlítására potenciálisan jobb kezelés; terápia jelenleg elfogadott szabvány. A legtöbb előrelépés; tett azonosításában gyógyító terápiák gyermekkori rákos sikerült elérni; a klinikai vizsgálatok során. A folyamatban levő klinikai vizsgálatok; elérhető ez a fórum.

Drámai a túlélés javulását sikerült elérni a gyermekek és serdülők számára a rák. 1975-től 2010-gyermekkori daganatos halálozás csökkent több mint 50%. [1] Az osteosarcoma, az 5 éves túlélési arány növekedett ugyanebben az időben 40% -ról 76% gyermekek 15 évesnél fiatalabbak, és 56% -ról mintegy 66% -ban serdülők 15-19 év. [1] a gyermekkori és serdülőkori rákot túlélők igényel szoros nyomon követése, mert rákterápia mellékhatások továbbra is fennállnak, vagy fejleszteni hónapokig vagy évekig a kezelés után. (Lásd az összefoglalót késői hatásai a kezelés gyermekkori rák specifikus információit idence, típusa és monitorozása késői hatások gyermek- és serdülőkori rákot túlélők.)

Osteosarcoma előfordul főleg a serdülők és fiatal; felnőttek. Adatainak felülvizsgálatát a Surveillance, Epidemiology, and End Results programot a Nemzeti Rákkutató Intézet eredményezett becsült 4,4 eset jut 1 millió új esetet osteosarcoma évente évesek 0-24 év. [3] A US Census Bureau becslése hogy nem lesz 110 millió ember ebben a korban tartományban 2010-ben, ami egy idence durván 450 eset évente a gyermekek és fiatal felnőttek 25 évnél fiatalabb. Oszteoszarkóma számlák körülbelül 5% a gyermekkori daganatok. Ban ben; gyermekek és serdülők, több mint 50% -át ezek a daganatok adódnak hosszú csontok körül; térd. Osteosarcoma csak ritkán figyelhető meg a lágy szövetek vagy zsigeri szerveket. Úgy tűnik, hogy nincs különbség a tünet, a tumor helye, és eredménye a fiatalabb betegek (<12 év) képest serdülők. [4, 5] Két kísérleteket végzett az 1980-as években volt a célja annak megállapítása, hogy a kemoterápia megváltoztatta a természetes története osteosarcoma műtéti eltávolítását követően a primer tumor. Az eredmény a betegek ezekben a vizsgálatokban, akiket; a műtéti eltávolítása a primer tumor összefoglalt a történeti; tapasztalat előtt 1970-ben, több mint a fele az ilyen betegek kifejlesztett metasztázisok; 6 hónapon belül a diagnózis, és az általános, mintegy 90% -ban alakult ki ismétlődő; betegség 2 éven belül a diagnózis. [6] A teljes túlélés a betegek számára; műtéttel kezelt statisztikailag gyengébb. [7] A természetrajz; Az osteosarcoma nem változott az idők során, és kevesebb, mint 20% -ánál; lokalizált operálható primer tumor műtéttel kezelt várható; túlélni mentes visszaesés. [6, 8], [9] [Level bizonyíték: 1iiA] Előkezelés befolyásoló tényezők eredményét a következők: [10] Beadását követően preoperatív kemoterápia, tényezők, amelyek befolyásolják eredményét az alábbi Általában prognosztikai faktorok osteosarcoma nem volt hasznos a betegek azonosítására, akiknél esetlegesen igénylő kezelés intenzívebbé vagy akik szükség lehet kevesebb kezelést, miközben kiváló eredmény. A helyszín a primer tumor szignifikáns prognosztikai tényező betegek lokalizált betegség. Között végtag daganatok, külső helyszínek kedvezőbb prognózis, mint közelebbi helyszíneken. Axiális csontváz primer tumor kapcsolódnak a legnagyobb kockázatot a progresszió és a halál, elsősorban az amerikai képtelen elérni a teljes sebészi eltávolítást. Prognosztikai megfontolások az axiális váz és extraskeletalis helyszínek a következők Annak ellenére, hogy viszonylag magas aránya rosszabb elhalás után neoadjuváns kemoterápia, kevesebb betegnél craniofacial primer kialakulhat szisztémás áttétek, mint a nem beteg osteosarcoma származó végtagok. [19-21] Ez az alacsony áttétek összefüggésben lehet a viszonylag kisebb méretű és magasabb idence alacsonyabb fokozatú daganatok osteosarcoma a fej és a nyak. Míg kis sorozatban nem mutatott előnyt adjuváns kemoterápia betegek számára osteosarcoma a fej és a nyak, egy meta-analízis arra a következtetésre jutott, hogy a szisztémás kemoterápia javítja a prognózist az ilyen betegek. Egy másik nagy meta-analízis nem észleltek részesül kemoterápiában betegek osteosarcoma a fej és a nyak, de azt javasolta, hogy a beépítése a kemoterápia a betegek kezelése magas grade tumorok javítja a túlélést. [18] A retrospektív elemzésben azonosított tendencia jobb betegek túlélésének kiváló minőségű osteosarcoma a mandibula és maxilla akik adjuváns kemoterápiát. [18, 22] Sugárkezelés találták, hogy javítsa a helyi szabályozás, betegség-specifikus túlélés és a teljes túlélés egy retrospektív vizsgálat osteosarcoma a craniofacial csontok voltak pozitív vagy kétes árrés műtéti eltávolítása után. [23] [Level bizonyíték: 3iiA] sugárzással járó craniofacial osteosarcomák általában high-grade elváltozások általában fibroblasztikus, hogy gyakran visszatérnek helyileg magas a metasztázis. [24] A német sorozat, körülbelül 25% -ánál craniofacialis oszteoszarkóma volt osteosarcoma, mint egy második tumor, és 8 e 13 betegnél, oszteoszarkóma keletkezett kezelés után a retinoblasztóma. Ebben a sorozatban, nem volt különbség a kimenetel elsődleges vagy másodlagos craniofacial osteosarcoma. [15] Nagyobb tumorok prognózisa rosszabb, mint a kisebb daganatok. [10, 26] A tumor méretét értékelték a leghosszabb egyetlen dimenzió, a keresztmetszeti terület, vagy a becsült tumor térfogata; mindannyian korrelált kimenetelét. A szérum laktát-dehidrogenáz (LDH), amely szintén korrelál eredmény, egy valószínű helyettesítőjeként tumor térfogata. Betegek lokalizált betegség sokkal jobb a prognózis, mint manifeszt áttétes betegség. Nem kevesebb, mint 20% -ában lesz röntgennel észlelhető áttétekkel diagnózis, a tüdő a leggyakoribb hely. [27] A betegek prognózisa áttétes betegség úgy tűnik, hogy nagymértékben függ a hely (ek), az áttétek száma , és a sebészeti resectability az áttétes betegség kezelésére. [28, 29] Betegek multifokális osteosarcoma (nevezzük többszörös csontelváltozások anélkül, hogy egyértelmű primer tumor) is rendkívül rossz prognózist. [32] Resectability a daganat egy kritikus prognosztikai funkció mert oszteoszarkóma viszonylag ellenálló sugárkezelés. Teljes eltávolítása a primer tumor és a skip léziók megfelelő margók általában elengedhetetlen a gyógyuláshoz. A retrospektív betegek craniofacial osteosarcoma végzett a német-osztrák-svájci osteosarcoma kooperatív csoport számolt be, hogy a hiányos sebészi eltávolítás társult rosszabb túlélési valószínűsége. [15] [Level bizonyíték: 3iiB] Egy európai kooperatív vizsgálat, a méret a különbözet ​​nem volt jelentős. Azonban, miután mind a biopszia és reszekciós egy központban ortopédiai onkológiai tapasztalattal ruházott jobb prognózissal. [12] Azoknál a betegeknél, axiális csontváz primer, akik vagy nem műtét az elsődleges tumor, vagy akik műtét eredményező pozitív különbözet, sugárterápia javítja a túlélést. [14, 35] A legtöbb kezelési protokollok osteosarcoma egy kezdeti időszak a szisztémás kemoterápia előtt végleges eltávolítását a primer tumor (vagy rezekció helyei metasztázisok). A patológus értékeli elhalásának eltávolított daganat. A betegek legalább 90% nekrózis a primer tumor indukció után kemoterápia jobb prognózissal, mint azok, akik kevesebb nekrózis. [26] A betegek kevesebb elhalása (<90%), az elsődleges tumor kezdeti kemoterápia után nagyobb arányban megismétlődik belül az első 2 évben, mint a nem betegek kedvezőbb mennyiségű elhalás (≥90%). [36] Kevesebb nekrózis nem kell értelmezni, hogy a kemoterápia hatástalannak bizonyult; gyógyulási arányokat a betegek alig vagy egyáltalán nem elhalása után indukciós kemoterápia sokkal magasabb, mint a gyógyítás aránya a betegek, akik nem kapnak kemoterápiát. Képalkotó mint például a dinamikus mágneses rezonancia vagy pozitronemissziós tomográfia pásztázó vizsgálat alatt, mint noninvazív értékelésére szolgáló módszereket választ. [37-44] A prognosztikai faktorok közé tartoznak a következők Egyes vizsgálatok arra utalnak, hogy a patológiás törés diagnózisa vagy alatt preoperatív kemoterápia nem gyakorol kedvezőtlen prognosztikai jelentősége van. [57]; [58] [Level bizonyíték: 3iiiA] Azonban a rendszeres felülvizsgálatát kilenc kohorszvizsgálatokra gyakorolt ​​hatását vizsgálja, patológiás törés eredmény osteosarcoma. A vizsgálat keretében 2187 beteg, 311 akik közül patológiás törés. Patológiás törés összefüggtek a csökkent eseménymentes túlélés és a teljes túlélés. [59] A következő potenciális prognosztikai tényezőt azonosítottak, de még nem vizsgálták nagyszámú betegnél A genomiális táj osteosarcoma jellemzi kivételesen magas számú szerkezeti változatok viszonylag kis számú egyedi nukleotid variánsok. [71] Genomi elváltozások TP53 jelen vannak a legtöbb esetben egy jellegzetes forma TP53 inaktiválás előforduló szerkezeti változások a első intron a TP53 vezető zavar a TP53 gén. Az Circos telek alatt (1. ábra) azt mutatja, tipikus oszteoszarkóma esetekben, amely szemlélteti a kaotikus genom osteosarcoma. Számos kromoszóma transzlokációt (melyet a piros vonalak összekapcsolása kromoszómák által érintett áttelepítések) eredmény egy kódolt genom több vesztesége és nyeresége genomi régiókban.  1. ábra Circos parcellák osteosarcoma esetekben a National Cancer Institute terápiásan alkalmazható kutatási generálása hatékony kezelések (TARGET) projekt. A piros vonal a belső körön kapcsolódni kromoszómaszakaszok részt intra- vagy inter-kromoszóma transzlokációt. Osteosarcoma megkülönböztetésre más gyermekkori rákos, mert van egy nagy számú áttelepítések. Credit: National Cancer Institute. Bemutató jelentések genomi táj osteosarcoma tettek közzé, a legfontosabb észrevételek a következőképpen foglalhatók össze: [71, 72] Számos csíravonal mutációk társulnak érzékenységet oszteoszarkóma, és az 1. táblázat összefoglalja a szindrómák és a kapcsolódó géneket ezeket a feltételeket. Mutációk TP53 a leggyakoribb csíravonal elváltozások társított oszteoszarkóma. Gének mutációit találhatók körülbelül 70% -ánál a Li-Fraumeni-szindróma (MEF), amely kapcsolatban van a fokozott az osteosarcoma, a mellrák, a különböző agyi rák, lágy szöveti szarkómák, és egyéb rákok. Míg a harántcsíkolt a leggyakoribb sarcoma felmerülő betegek 5 éves és fiatalabb TP53 -asszociált LFS, osteosarcoma a leggyakoribb szarkóma gyermekeknél és serdülőknél 6-19 év. [73] Az egyik vizsgálatban megfigyelt magas frekvenciájú fiatal osteosarcoma esetek (életkor <30 év) hordozó ismert LFS- vagy valószínűleg LFS-asszociált TP53 mutáció (3,8%), vagy ritkán exon TP53 változat (5,7%), az összesített TP53 mutáció gyakorisága 9,5% volt. [74] egy másik tanulmány megfigyelt csírasejt-mutáció a TP53 12% (7, 59) az osteosarcoma esetek alávetett teljes-exome sequeng. [72] Más csoportok számolt alacsonyabb (3% és 7%) mennyiségben a TP53 csíravonal mutációk betegeknél osteosarcoma. [75, 76] Lásd az alábbi összefoglalók további információt ezekről a genetikai szindrómák Osteosarcoma egy rosszindulatú daganat, ami; jellemezve, hogy a közvetlen képződése csont vagy osteoid szövet a daganat; sejtekben. Az Egészségügyi Világszervezet a szövettani osztályozás [1] a csont; daganatok elválasztja a osteosarcomák központjába (medullaris) és a felszíni; (Perifériás) [2, 3] daganatok és felismeri számos altípusok az egyes csoportokon belül. A leggyakoribb kóros altípus hagyományos központi osteosarcoma, ami; jellemzi területek nekrózis, atípusos mitózis, és rosszindulatú; osteoid szövet és / vagy porc. A többi altípusok sokkal kevésbé gyakori, minden előforduló egy; gyakorisága kevesebb, mint 5%. Telangiectatic osteosarcoma összetéveszthető; röntgennel egy aneurizma csont ciszta vagy óriássejtes. Ezt; változatot kell megközelíteni, mint egy hagyományos osteosarcoma. [4, 5] Rosszindulatú rostos histiocytoma (MFH) csont szerint kezeljük; osteosarcoma kezelési protokollok. [13] MFH meg kell különböztetni a angiomatoid szálas histiocytoma, alacsony minőségű daganat, amely általában nem invazív, kicsi, és a hozzá kapcsolódó kiváló eredmény csak műtéttel. [14] Egy tanulmány szerint hasonló esemény túlélés a MFH és osteosarcoma. [13] Extraosseous osteosarcoma egy rosszindulatú daganata mesenchymalis nélkül közvetlen kötődés a csontrendszer. Korábban kezelés extraosseous osteosarcoma követte lágyrész szarkóma iránymutatás [15], bár egy retrospektív elemzés a német Szövetkezet osteosarcoma tanulmány meghatározta számára kedvező eredményt extraosseous osteosarcoma kezelni műtét és a hagyományos osteosarcoma terápia. [16] Történelmileg a Enneking átmeneti rendszert csontváz malignaes széles körben használják. [1] Ez a rendszer következtetni az agresszivitás a primer tumor a leírók intracompartmental vagy extracompartmental. Az American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging rendszer rosszindulatú daganatok frissítette ezt stádium rendszerben helyett kompartmentalizációját mérete (lásd a 2. táblázatot). [2] A AJCC besorolás az alábbiak szerint Céljából a kezelés, csak két szakaszában kiváló minőségű osteosarcoma. A betegek anélkül, hogy klinikailag kimutatható metasztatikus betegségben úgy tekintjük, hogy lokalizált osteosarcoma. A betegek, akiknél ez lehetséges érzékelni minden helyszínen a metasztázis idején első megjelenésekor a rutin klinikai vizsgálatok úgy tekintjük, hogy áttétes osteosarcoma. Betegek esetében megerősítette osteosarcoma, továbbá a sima röntgenfelvételeket a primer oldalon, hogy tartalmaznak egy síkban kilátás nyílik az egész érintett végtagot, hogy értékelje a skip metasztázis, előkezelése staging vizsgálatok magukban kell foglalniuk a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) és / vagy a komputertomográfiás (CT), a primer oldalon, vagy teljes végtagfájdalom. Előkezelése staging vizsgálatok tartalmaznia kell csontszcintigráfiát, hátsó-elülső és oldalsó mellkas röntgen, és CT a mellkas. A pozitron emissziós tomográfia (PET) segítségével fluor-18-fluoro opcionális staging modalitás. [3] A retrospektív 206 beteg osteosarcoma képest csontszcintigráfiát, PET-vizsgálat, és a PET-CT vizsgálat a kimutatására csontáttétek. [4 ] PET-CT-vizsgálat pontosabb és érzékenyebb, mint a csont-scan, és a kombinált alkalmazása mindkét képalkotó vizsgálatok érte el a legnagyobb érzékenység diagnosztizálására csontáttétek osteosarcoma. Lokalizált tumorok korlátozódnak a csont eredetű. Betegek skip léziók korlátozódik a csont, amely magában foglalja a primer tumor úgy kell tekinteni, lokalizált betegség, ha a skip léziók is szerepel a tervezett műtéti rezekció. [5] körülbelül fele a tumorok merülnek fel a combcsont, ezek közül 80% -a a disztális combcsont. Egyéb elsődleges helyek; csökkenő gyakorisági sorrendben a proximális tibia proximalis humerus, medence, állkapocs, fibula, és; bordák. [6]; Osteosarcoma a fej és a nyak sokkal valószínűbb, hogy gyenge minőségű [7], valamint a felmerülő idősebb betegeknél, mint az osteosarcoma a appendicular csontváz. Radiológiai bizonyíték a metasztatikus tumor betétek a tüdő, a másik csont, vagy egyéb; távoli helyek található körülbelül 20% -ánál a diagnózis, 85% és 90% -a; áttétes betegség bemutató a tüdőben. A második leggyakoribb helyszín a metasztázis; egy másik csont. [8] A metasztázis más csontok lehetnek magányos vagy több. A szindróma multifokális osteosarcoma utal előadást több gócok osteosarcoma anélkül, hogy egyértelmű a primer tumor, gyakran szimmetrikus metaphyseális bevonásával. A multifokális osteosarcoma van; rendkívül súlyos prognózis. [6] A sikeres kezelés általában megköveteli a kombináció hatásos szisztémás kemoterápia és teljes eltávolítása minden klinikailag detektálható betegségnek. Védő súly csapágy ajánlott betegek daganatainak teherviselő csontokat, hogy megakadályozzák a patológiás csonttörések, ami ellentétes végtag megtartó műtét. Randomizált klinikai vizsgálatok megállapították, hogy mind a neoadjuváns és adjuváns; kemoterápia hatékonyan súlyosbodásának megelőzésére klinikailag nem áttétes daganat. [1] [2] [Level bizonyíték: 1iiA] A Pediatric Oncology Group tanulmányt, melyben a betegeket véletlenszerűen akár azonnali amputáció vagy amputáció után a neoadjuváns kezelés. A nagy százaléka a betegek csökkent kell rendelni véletlenszerűen, és a vizsgálatot lezárták anélkül közeledik a kitűzött célok elhatárolás. A kis kezelt betegek száma, nem volt különbség az eredményben azoknak, akik preoperatív versus posztoperatív kemoterápia. [3] Rendkívül fontos, hogy a betegek bizonyított vagy feltételezett; osteosarcoma van egy kezdeti értékelést egy ortopéd onkológus ismerős; a sebészi kezelése a betegség. Ez az értékelés, amely magában foglalja a képalkotó vizsgálatok, el kell végezni; mielőtt az első biopsziát, mert nem megfelelően elvégzett biopszia; veszélyezteti a végtag-megtakarító eljárás. Parosteal oszteoszarkóma úgy definiáljuk, mint egy lézió eredő felületén a csont egy jól differenciált megjelenése képalkotó és alacsony fokozatú hisztológiai jellemzői. [4] A leggyakoribb helyén parosteal osteosarcoma van a hátsó disztális combcsont. Parosteal oszteoszarkóma gyakrabban fordul elő idős betegekben, mint a nem a hagyományos, magas minőségű oszteoszarkóma és a leggyakoribb korú páciensekben 20 és 30 év. Parosteal oszteoszarkóma sikeresen kezelhetők széles kimetszése a primer tumor egyedül. [5, 6] Periostealis osteosarcoma, ellentétben parosteal osteosarcoma, jellemzően megjelenik egy széles körű lágyrész masszát külső erózióját csontos kéreg. [7] Pathology mondják, hogy azon egy közepes minőségű a differenciálás. Egy sor 119 beteg, metasztázis jelentettek 17 beteg. [7] Széles reszekció elengedhetetlen. A szerepe a kemoterápia periostealis osteosarcoma nem tisztázott. A legtöbb szerző használatát javasoljuk, kemoterápiás patológia felismeri a kiváló minőségű osteosarcoma a kimetszett tumorban. [7, 8] A feltételek parosteal és periosteális osteosarcoma vannak beágyazva a szakirodalomban, és széles körben használják. Ezek zavaró, hogy a betegek és a szakemberek. Ez hasznosabb lenne osztani osteosarcoma helyszín és szövettani grade. Kiváló minőségű osteosarcoma, néha nevezik hagyományos osteosarcoma, jellemzően akkor központilag és növekszik kifelé, elpusztítja a környező kéreg és a lágy szövetek, de vannak egyértelmű esetek, amelyek kiváló minőségű osteosarcoma felületi helyeken. [9] Hasonlóképpen, a jelentések szerint az alacsony -grade osteosarcoma felmerülő medullaris üreg. Elismerése; intraossealis jól differenciált osteosarcoma és parosteal osteosarcoma van; fontos, mert ezek kapcsolódnak a leginkább kedvező prognózist és; sikeresen kezelhetők széles kimetszése a primer tumor egyedül. [5, 6] periostealis osteosarcoma van egy általában jó prognózisú [8] és kezelés; által vezérelt szövettani grade. [6, 7] Betegek lokalizált oszteoszarkóma műtét és a kemoterápia van egy 5 éves teljes túlélés (OS) 62% -ról 65%. [1] a teljes sebészi eltávolítást elengedhetetlen betegek számára lokalizált oszteoszarkóma, azonban legalább 80% kezelt betegek műtét egyedül dolgozzon áttétes betegség. [2] a randomizált klinikai vizsgálatok megállapították, hogy az adjuváns kemoterápia; hatásos súlyosbodásának megelőzésére vagy betegek visszatérő lokalizált; operálható primer tumor. [2], [3] [Level bizonyíték: 1iiA] Malignus rostos hisztiocitoma (MFH) csont szerint kezelt osteosarcoma kezelési protokollokat, és az eredmény betegek számára operálható MFH hasonló az eredmény betegek számára osteosarcoma. [4] A oszteoszarkómában betegek, akiknek a kedvező elhalása (≥ 90% nekrózis) hosszabb volt a túlélésre, mint azok, egy gyengébb elhalása (<90% nekrózis). [5] MFH csont látható gyakrabban idősebb felnőttek. Sok beteg MFH kell preoperatív kemoterápia eléréséhez a széles helyi kimetszés. [6] A diagnózis az osteosarcoma tehető a biopszia, core biopszia, vagy a nyílt sebészi biopszia. Célszerű, hogy a biopsziát történhet egy sebész szakember számára a technikák végtag megkímélése (eltávolítása a rosszindulatú csont tumor nélkül amputáció és cseréje csontok vagy ízületek allograftok vagy prosztetikus eszközök). Ezekben az esetekben az eredeti biopszia Ision elhelyezés elengedhetetlen. Nem megfelelő beállítás a biopszia vagy szándékos szennyezése lágyrészek teheti ezt követő végtag megtartó rekonstrukciós műtét lehetetlen. Sebészi eltávolítását a primer tumor megfelelő árrés lényeges eleme a gyógyító stratégia betegek lokalizált osteosarcoma. A műtét típusa szükséges a teljes abláció a primer tumor függ számos tényezőtől, hogy kell értékelni egy eseti elbírálás alapján. [7] Általában több mint 80% -ánál a végtag oszteoszarkóma lehet kezelni egy végtag-megtakarító eljárás és nem igényelnek amputáció. [8] A végtag-megtakarító eljárások terveznek csak akkor, ha a műtét előtti stádiumától azt jelzi, hogy lehetséges lenne elérni széles sebészeti szélek. Az egyik vizsgálatban a betegek végtag-mentő eljárások, aki szegény szövettani válasz és közeli sebészeti szélek volt magas a helyi kiújulás. [9] Újjáépítési műtét után lehet elérni sok lehetőséget, beleértve a fém belső protézis, allograft, vascularized autológ csont graft, és rotationplasty. A választás az optimális sebészi rekonstrukció magában foglalja számos tényező, többek között a helyszín és mérete a primer tumor, a képesség, hogy megőrizzék a agyvérzés kínálat a distalis végtag, a beteg életkorától és a lehetséges további növekedés, valamint az igények és vágyak a a beteg és családja számára meghatározott feladat, mint a sport részvételt. Ha egy bonyolult rekonstrukciója késések vagy tiltja az újbóli szisztémás kemoterápia, végtag megőrzés veszélyeztethetik az esély a gyógyulásra. A retrospektív elemzések kimutatták, hogy a késedelem (≥ 21 nap) újbóli kemoterápia után végleges műtét összefüggésbe hozható a megnövekedett kockázata recidíva és a halál. [10] [Level bizonyíték: 1iiA] Egyes betegeknél, amputáció marad az optimális választás a menedzsment a primer tumor. A patológiás törés megjegyezte diagnózis vagy alatt preoperatív kemoterápia nem zárja végtag-mentő műtét, ha nagy sebészeti szélek lehet elérni. [11] A két sorozat, a betegek, akiknél a patológiás törés a diagnózis idején volt hasonló eredményeket nélküli betegek kóros csonttörések diagnosztizálására , míg egy harmadik sorozat, patológiás törés a diagnóziskor társult rosszabb általános eredmény. [12, 13]; [14] [Level bizonyíték: 3iiiA] Ha a patológiai vizsgálata a műtéti mintából mutatja elégtelen mértékű, azonnali amputáció kell tekinteni, különösen, ha a szövettani elhalása után preoperatív kemoterápia szegény volt. [15] A német Cooperative osteosarcoma tanulmány retrospektív elemzés 1802 beteg lokalizált és metasztatizáló oszteoszarkóma átesett műtéti eltávolítása klinikailag detektálható betegségnek. [16] [Level bizonyíték: 3iiA] Helyi kiújulás (n = 76) összefüggésbe hozták a magas kockázatú a halál osteosarcoma. Tényezők, amelyek fokozott a helyi kiújulás tartalmazza nonparticipation egy klinikai vizsgálatban, kismedencei primer oldalon, végtag-megőrizve sebészet, lágyrész beszűrődés túl a csonthártya, szegény patológiai válasz kezdeti kemoterápiára, tudták teljesíteni a tervezett kemoterápia, és a teljesítmény a biopszia egy intézmény eltér az intézmény végző végleges műtét. Nem meglepő, hogy átesett betegek amputáció alacsonyabb helyi kiújulás aránya, mint a nem-betegek végtag-mentő eljárások. Nincs különbség az OS betegek között kezdetben kezelt amputáció és a kezelt végtag-megtakarító eljárás .; A daganatos betegek a combcsont magasabb helyi kiújulás aránya, mint a nem primaer tumor a sípcsont / fibula. Rotationplasty és egyéb végtag-mentő eljárások során értékelték mind a funkcionális kimenetele és azok hatását a túlélésre. Míg végtag-megtakarító reszekció a jelenlegi gyakorlat a helyi szabályozás legfeljebb gyermekgyógyászati ​​intézmények, kevés adat utal arra, hogy salvage az alsó végtag lényegesen felülmúlja a amputáció tekintetében beteg életminőségét. Ha a teljes sebészi eltávolítást nem lehetséges, vagy ha sebészeti szélek nem megfelelőek, sugárterápia javítja a helyi ellenőrzési arány. [17, 18]; [19] [Level bizonyíték: 3iiA] Miközben elfogadjuk, hogy a hagyományos megközelítés az elsődleges sebészi reszekció, retrospektív elemzését egy kis csoportja erősen szelektív beteg számolt be a hosszú távú, az eseménymentes túlélés (EFS) külső-besugárzás terápia helyi vezérlés egyes betegeknél. [20] [Level bizonyíték: 3iiiA] Sugárkezelés kell venni azoknál a betegeknél oszteoszarkómában a fej és a nyak, akiknek pozitív vagy bizonytalan reszekciós szél. [21] [Level bizonyíték: 3iiA] Majdnem minden beteg részesül intravénás preoperatív kemoterápia kezdeti kezeléseként. Azonban egy specifikus standard kemoterápiás rend még nem határozták meg. Jelenlegi kemoterápiás protokollok; kombinációit tartalmazhatja a következő hatóanyagok: a nagy dózisú metotrexát; doxorubicin, ciklofoszfamid, ciszplatin, ifoszfamid, etopozid, és; carboplatin. [22-30] A meta-analízis protokollok kezelésére osteosarcoma következtetésre jutott, hogy rend, amely három aktív kemoterápiás szerek jobb volt a rend, amely két hatóanyagot. [31] Ugyanez a meta-analízis arra a következtetésre jutott, hogy a rend négy hatóanyagokkal nem volt jobb, mint a rend három hatóanyagokkal. A meta-analízis azt javasolta, hogy három gyógyszer kombinációjával, amelyek nem tartalmaznak nagy dózisú metotrexát volt rosszabb, mint a három gyógyszer kombinációjával hogy nem lehet a magas dózisú metotrexáttal. Egy olasz tanulmány protokolokhoz tartalmazó kevesebb tanfolyamok nagy dózisú metotrexát és a megfigyelt kisebb valószínűséggel az EFS, mint volt a korábbi vizsgálatok, hogy a használt protokollok, amelyek több tanfolyamokat a nagy dózisú metotrexát. [32] [Level bizonyíték: 2A] Bizonyos vizsgálatok során, mértékig a tumor nekrózis meghatározására használják posztoperatív kemoterápia. Általában, ha a tumor nekrózis meghaladja a 90% -ot, a preoperatív kemoterápia kezelés folytatása. Ha a tumor nekrózis kisebb, mint 90%, egyes csoportok beépítették gyógyszerek korábban nem hasznosítják a preoperatív terápiában. Ez a megközelítés a korai jelentések Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), amely azt javasolta, hogy hozzá cisplatin posztoperatív kemoterápia javította a kimenetelt betegek kevesebb, mint 90% a tumor nekrózis. A hosszabb követési, az eredmény betegek kevesebb, mint 90% a tumor nekrózis kezelt MSKCC ugyanaz volt-e vagy sem, nem ciszplatin a műtét utáni időszakban a kezelés. Későbbi kísérletek által végzett más csoportok nem bizonyították, javított EFS amikor gyógyszerek nem szerepelnek a preoperatív séma adunk műtét utáni terápia. [23, 33] A Gyermekonkológiai Csoport (COG) végzett prospektív, randomizált vizsgálatban újonnan diagnosztizált gyermekek és fiatal felnőttek lokalizált osteosarcoma. Minden beteg kapott a ciszplatin, a doxorubicin, és a nagy dózisú metotrexát. Egy betegek fele véletlenszerűen kap ifoszfamid. Egy második randomizálás, az egyik fele a páciens került, hogy megkapja a biológiai vegyület muramil-tripeptid-foszfatidil-etanol-amin kapszulázható liposzómákba (L-MTP-PE) után kezdődő végleges sebészi eltávolítását. A hozzáadott ifoszfamid nem javult kimenetelét. Az L-MTP-PE elő javulást EFS, amely nem felel meg a hagyományos vizsgálati statisztikai szignifikancia (p = 0,08), és jelentős mértékben hozzájárul az OS (78% vs. 70%; p = 0,03). [34] [Level bizonyíték: 1iiA] ott volt a spekuláció kapcsolatos potenciális hozzájárulását postrelapse kezelés, bár nem volt különbség a postrelapse sebészi megközelítés a visszaeső betegek. A megfelelő szerepe az L-MTP-PE kezelésére osteosarcoma alatt marad vita. [35] A COG hajtott végre kísérleti tanulmányok sorozatát indítja betegeken újonnan diagnosztizált lokalizált osteosarcoma. [36] [Level bizonyíték: 2A] A pilóta egy, a betegek kisebb mértékű nekrózis után a kezdeti terápiára terápia követ magasabb doxorubicin kumulatív adagja a 600 mg / m 2 pilóták két-három, az összes beteg négy gyógyszer kezdeti kemoterápiát ciszplatin, doxorubicin, nagy dózisú metotrexát és ifoszfamid. A kísérleti két, a betegek kisebb mértékű nekrózis kapott későbbi kemoterápiát magasabb kumulatív dózis doxorubicin 600 mg / m 2. A kísérleti három, a betegek nagyobb dózisú ifoszfamid azzal a kiegészítéssel, etopozid későbbi terápiában. Eredmények mindhárom kísérleti tanulmányok hasonlóak voltak egymáshoz, és a korábbi vizsgálatokhoz. Minden beteg kapott dexrazoxánnal minden adagja előtt doxorubicin. A túl dexrazoxán nem úgy tűnik, hogy csökkenti a sebességét jó elhalás után a kezdeti terápia vagy EFS. A bal kamra frakcionális rövidülés mérve echokardiográfia csak minimálisan érinti a 78 héten vizsgálat kezdetén. Nem volt bizonyíték a fokozott másodlagos leukémia. The degree of necrosis observed in the primary tumor after an initial period of chemotherapy correlates with subsequent EFS and OS. An international consortium (European and American Osteosarcoma Study Group) was formed to conduct a large prospective randomized trial. All patients received initial therapy with cisplatin, doxorubicin, and high-dose methotrexate. Patients with more than 90% necrosis were randomly assigned to continue the same chemotherapy after surgery or to receive the same chemotherapy with the addition of interferon. The addition of interferon did not improve the probability of EFS.[ 37 ][ Level of evidence: 1iiDi ] Patients with less than 90% necrosis were randomly assigned to continue the same chemotherapy or to receive the same chemotherapy with the addition of high-dose ifosfamide and etoposide. The results of the randomization for these patients is not yet available. The Italian Sarcoma Group and the Scandinavian Sarcoma Group performed a clinical trial in patients with osteosarcoma who presented with clinically detectable metastatic disease.[ 38 ] Consolidation with high-dose etoposide and carboplatin followed by autologous stem cell reconstitution did not appear to improve outcome and the investigators do not recommend this strategy for the treatment of osteosarcoma. Osteosarcoma of the head and neck occurs in an older population than does osteosarcoma of the extremities.[ 21, 39 - 42 ] In the pediatric age group, osteosarcomas of the head and neck are more likely to be low or intermediate grade than are tumors of the extremities.[ 43, 44 ] All reported series stress the need for complete surgical resection.[ 21, 39 - 44 ][ Level of evidence: 3iiiA ] Osteosarcoma of the head and neck has a higher risk for local recurrence and a lower risk for distant metastasis than osteosarcoma of the extremities.[ 39, 41, 42, 45 ] The probability for cure with surgery alone is higher for osteosarcoma of the head and neck than it is for extremity osteosarcoma. Primary sites in the mandible and maxilla are associated with a better prognosis than are other primary sites in the head and neck.[ 40, 41, 45 ] When surgical margins are positive, there is a trend for improved survival with adjuvant radiation therapy.[ 21, 41 ][ Level of evidence: 3iiiA ] There are no randomized trials to assess the benefit of chemotherapy in osteosarcoma of the head and neck, but several series suggest a benefit.[ 39, 46 ] Chemotherapy should be considered for younger patients with high-grade osteosarcoma of the head and neck.[ 43, 44 ] Ellenőrizze a támogatott rák klinikai vizsgálatok, amelyek most elfogadó betegek; localized osteosarcoma and localized childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. A listát a klinikai vizsgálatok tovább szűkült az elhelyezkedés, a kábítószer, a beavatkozás, és egyéb szempontok alapján. Általános információk a klinikai vizsgálatok is elérhető ezen a fórumon. Approximately 20% to 25% of patients with osteosarcoma present with clinically detectable metastatic disease. For patients with metastatic disease at initial presentation, roughly 20% will remain continuously free of disease, and roughly 30% will survive 5 years from diagnosis.[ 1 ] The lung is the most common site of initial metastatic disease.[ 2 ] Patients with metastases limited to the lungs have a better outcome than do patients with metastases to other sites or to the lungs combined with other sites.[ 1, 3 ] The chemotherapeutic agents used include high-dose methotrexate, doxorubicin, cisplatin, high-dose ifosfamide, etoposide, and in some reports, carboplatin or cyclophosphamide. High-dose ifosfamide (17.5 grams per course) in combination with etoposide produced a complete (10%) or partial (49%) response in patients with newly diagnosed metastatic osteosarcoma.[ 4 ] The addition of either muramyl tripeptide or ifosfamide to a standard chemotherapy regimen that included cisplatin, high-dose methotrexate, and doxorubicin was evaluated using a factorial design in patients with metastatic osteosarcoma (n = 91).[ 5 ] There was a nominal advantage for the addition of muramyl tripeptide (but not for ifosfamide) in terms of event-free survival (EFS) and overall survival (OS), but criteria for statistical significance were not met. The treatment for malignant fibrous histiocytoma (MFH) of bone with metastasis at initial presentation is the same as the treatment for osteosarcoma with metastasis. Patients with unresectable or metastatic MFH have a very poor outcome.[ 6 ] Patients with metastatic lung lesions as the sole site of metastatic disease should have the lung lesions resected if possible. Generally, this is done after administration of preoperative chemotherapy. In approximately 10% of patients, all lung lesions disappear after preoperative chemotherapy.[ 3 ] Complete resection of pulmonary metastatic disease can be achieved in a high percentage of patients with residual lung nodules after preoperative chemotherapy. The cure rate is essentially zero without complete resection of residual pulmonary metastatic lesions. For patients who present with primary osteosarcoma and metastases limited to the lungs and who achieve complete surgical remission, 5-year EFS is approximately 20% to 25%. Multiple metastatic nodules confer a worse prognosis than do one or two nodules, and bilateral lung involvement is worse than unilateral.[ 1 ] Patients with peripheral lesions may have a better prognosis than do patients with central lesions.[ 7 ] Patients with fewer than three nodules confined to one lung may achieve a 5-year EFS of approximately 40% to 50%. The second most common site of metastasis is another bone that is distant from the primary tumor. Patients with metastasis to other bones distant from the primary tumor experience roughly 10% EFS and OS.[ 1 ] In the Italian experience, of the patients who presented with primary extremity tumors and synchronous metastasis to other bones, only 3 of 46 patients remained continuously disease-free 5 years later.[ 8 ] Patients who have transarticular skip lesions have a poor prognosis.[ 9 ] Multifocal osteosarcoma is different from osteosarcoma that presents with a clearly delineated primary lesion and limited bone metastasis. Multifocal osteosarcoma classically presents with symmetrical, metaphyseal lesions, and it may be difficult to determine the primary lesion. Patients with multifocal bone disease at presentation have an extremely poor prognosis. No patient with synchronous multifocal osteosarcoma has ever been reported to be cured, but systemic chemotherapy and aggressive surgical resection may achieve significant prolongation of life.[ 10, 11 ] When the usual treatment course of preoperative chemotherapy followed by surgical ablation of the primary tumor and resection of all overt metastatic disease (usually lungs) followed by postoperative combination chemotherapy cannot be used, an alternative treatment approach may be used. This alternative treatment approach begins with surgery for the primary tumor, followed by chemotherapy, and then surgical resection of metastatic disease (usually lungs). This alternative approach may be appropriate in patients with intractable pain, pathologic fracture, or uncontrolled infection of the tumor when initiation of chemotherapy could create risk of sepsis. Ellenőrizze a támogatott rák klinikai vizsgálatok, amelyek most elfogadó betegek; metastatic osteosarcoma and metastatic childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. A listát a klinikai vizsgálatok tovább szűkült az elhelyezkedés, a kábítószer, a beavatkozás, és egyéb szempontok alapján. Általános információk a klinikai vizsgálatok is elérhető ezen a fórumon. Approximately 50% of relapses occur within 18 months of therapy termination, and only 5% of recurrences develop beyond 5 years.[ 1 - 4 ] In 564 patients with a recurrence, patients whose disease recurred within 2 years of diagnosis had a worse prognosis than did patients whose disease recurred after 2 years. Patients with a good histologic response to initial preoperative chemotherapy had a better overall survival (OS) after recurrence than did poor responders.[ 1 ] The probability of developing lung metastases at 5 years is 28% in patients presenting with localized disease.[ 5 ] In two large series, the idence of recurrence by site was as follows: lung only (65%–80%), bone only (8%–10%), local recurrence only (4%–7%), and combined relapse (10%–15%).[ 4, 6 ] Abdominal metastases are rare but may occur as late as 4 years after diagnosis.[ 7 ] Patients with recurrent; osteosarcoma should be assessed for surgical; resectability, because they may sometimes be cured with aggressive surgical; resection with or without chemotherapy.[ 8, 6, 9 - 12 ] Control of osteosarcoma after recurrence depends on complete surgical resection of all sites of clinically detectable metastatic disease. If surgical resection is not attempted or cannot be performed, progression and death are certain. The ability to achieve a complete; resection of recurrent disease is the most important prognostic factor at first; relapse, with a 5-year survival rate of 20% to 45% after complete; resection of metastatic pulmonary tumors and a 20% survival rate after complete resection of metastases at other sites.[ 4, 6, 12, 13 ] The role of systemic chemotherapy for the treatment of patients with recurrent osteosarcoma is not well defined. The selection of further systemic treatment; depends on many factors, including the site of recurrence, the patient's; previous primary treatment, and individual patient considerations. Ifosfamide; alone with mesna uroprotection, or in combination with etoposide, has been active in as many as one-third of patients with recurrent osteosarcoma who have; not previously received this drug.[ 14 - 17 ] Cyclophosphamide and etoposide are active in recurrent osteosarcoma, as is the combination of gemcitabine and docetaxel.[ 18 - 20 ] The Italian Sarcoma Group reported rare objective responses and disease stabilization with sorafenib in patients with recurrent osteosarcoma.[ 21 ] Peripheral blood stem cell; transplant utilizing high-dose chemotherapy does not appear to improve; outcome. High-dose samarium-153-ethylenediamine tetramethylene phosphonic acid (EDTMP) coupled with peripheral blood stem; cell support may provide significant pain palliation in patients with bone; metastases.[ 22 - 25 ] Toxicity of samarium-153-EDTMP is primarily hematologic.[ 26 ][ Level of evidence: 3iiDiii ] Repeated resections of pulmonary recurrences can lead to extended disease control and possibly cure for some patients.[ 13, 27 ] Survival for patients with unresectable metastatic disease is less than 5%.[ 6, 28 ] Five-year event free survival (EFS) for patients who have complete surgical resection of all pulmonary metastases ranges from 20% to 45%.[ 4, 12, 13 ], [ 29 ][ Level of evidence: 3iiiA ] Factors that suggest a; better outcome include fewer pulmonary nodules, unilateral pulmonary; metastases, longer intervals between primary tumor resection and; metastases, and tumor location in the periphery of the lung.[ 4 - 6, 30, 31 ] Approximately 50% of patients with one isolated pulmonary lesion more than 1 year after diagnosis were long-term survivors after metastasectomy. Chemotherapy did not appear to offer an advantage.[ 32 ][ Level of evidence: 3iiiA ] Control of osteosarcoma requires surgical resection of all macroscopic tumors. Several options are available to resect pulmonary nodules in a patient with osteosarcoma, including thoracoscopy and thoracotomy with palpation of the collapsed lung. When patients have nodules identified only in one lung, some surgeons advocate thoracoscopy; some advocate unilateral thoracotomy; and some advocate bilateral thoracotomy. Bilateral thoracotomy can be performed as a single surgical procedure with a median sternotomy or a clamshell approach, or by staged bilateral thoracotomies. Recommendations are conflicting regarding the surgical approach to the treatment of pulmonary metastases in osteosarcoma. Patients with osteosarcoma who develop bone metastases have a poor prognosis. In one large series, the 5-year EFS rate was 11%.[ 34 ] Patients with late solitary bone relapse have a 5-year EFS rate of approximately 30%.[ 34 - 37 ] For patients with multiple unresectable bone lesions, samarium-153-EDTMP with or without stem cell support may produce stable disease and/or relief of pain.[ 26 ] The postrelapse outcome of; patients who have a local recurrence is quite poor.[ 38 - 40 ] Two retrospective, single-institution series reported 10% to 40% survival after local recurrence without associated systemic metastasis.[ 41 - 44 ] Survival of patients with local recurrence and either previous or concurrent systemic metastases is poor.[ 43 ] The idence of local relapse was higher; in patients who had a poor pathologic response to; chemotherapy in the primary tumor and in patients with inadequate surgical margins.[ 38, 42 ] The Cooperative Osteosarcoma Study group reported on 249 patients who had a second recurrence of osteosarcoma. The main feature of therapy was repeated surgical resection of recurrent disease. Of these patients, 197 died, 37 were alive in complete remission (24 after a third complete response and 13 after a fourth or subsequent complete response). Fifteen patients who did not achieve surgical remission remain alive, but follow-up for these patients was extremely short.[ 45 ] The following are examples of national and/or institutional clinical trials that are currently being conducted. Információ folyamatban lévő klinikai vizsgálatok elérhető ezen a fórumon. Ellenőrizze a támogatott rák klinikai vizsgálatok, amelyek most elfogadó betegek; recurrent osteosarcoma and recurrent childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. A listát a klinikai vizsgálatok tovább szűkült az elhelyezkedés, a kábítószer, a beavatkozás, és egyéb szempontok alapján. Általános információk a klinikai vizsgálatok is elérhető ezen a fórumon. A rák információ összefoglalását rendszeresen felülvizsgálják és frissítik; új információ áll rendelkezésre. Ez a rész bemutatja a legújabb; végrehajtott módosításokat összefoglaló, a fenti dátum. Recurrent Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Added Treatment Options Under Clinical Evaluation as a new subsection. Ez az összefoglaló és tartja fenn a Pediatric kezelés Editorial Board, ami; szövegezését független. Az összefoglaló tükrözi független felülvizsgálatát; A szakirodalom és nem jelent politikai nyilatkozat vagy. Több; információkat összefoglaló politika és a szerepe a szerkesztő bizottságok az; fenntartása összefoglalók megtalálhatók az About This összefoglalása és - Comprehensive Cancer Database oldalain. This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the treatment of osteosarcoma and malignant fibrous histiocytoma of bone. Célja, mint erőforrás, hogy tájékoztassa és segítse az orvosok, akik törődnek a rákos betegek. Nem nyújt hivatalos iránymutatást vagy ajánlásokat az egészségügyi ellátás döntéseket. Ez az összefoglaló rendszeresen felülvizsgálják, és szükség szerint aktualizálja a Pediatric kezelés Editorial Board, amely szövegezését független a National Cancer Institute (). Az összefoglaló tükrözi független felülvizsgálatát a szakirodalom, és nem jelent politikai nyilatkozatot vagy a National Institutes of Health (). A testületi tagok áttekintheti nemrég megjelent cikkek minden hónapban annak megállapítására, hogy egy cikket kellene Változások az összefoglalók keresztül konszenzus folyamat, amelyben a testület tagjai értékelik az erejét a bizonyíték a megjelent cikkeket, és meghatározza, hogy a cikket be kell vonni az összefoglaló. The lead reviewers for Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment are Néhány referencia hivatkozások ebben az összefoglalóban kíséri szint A bizonyítékok megjelölése. Ezek a jelölések célja, hogy segítségével az olvasó értékeli az erőt a bizonyítékokat a konkrét beavatkozások és megközelítések. A Pediatric kezelés Editorial Board használ formális bizonyíték rangsorolási rendszer fejlesztésében szintjét A bizonyítékok elnevezések. bejegyzett védjegye. Bár a dokumentumok tartalma szabadon felhasználható, mint szöveget, akkor nem lehet azonosítani, mint a rák információs összefoglalót, kivéve, ha bemutatják a maga egészében és rendszeresen frissítik. Ugyanakkor a szerző megengedett lenne levelet mondat, mint a " 's rákinformációs összefoglaló a mellrák megelőzésére állapotok kockázatainak tömören: [tartalmazzák részlet összefoglaló]." Az előnyös idézés ez az összefoglaló Pediatric kezelés Editorial Board. Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment. Bethesda, MD: /types/bone/hp/osteosarcoma-treatment-. . [PMID: 26389179] Képek ezen összefoglaló engedélyével használjuk a szerző (k), az előadó és / vagy a kiadó belüli használatra összefoglalók csak. Engedélyt használni a képeket kívül összefüggésben adatokat kell beszerezni, a tulajdonos (ok) és nem adható a használatával kapcsolatos információ az illusztrációk ezt az összefoglalót, valamint sok más rákkal kapcsolatos képek, kapható Vizuális Online, a gyűjtemény a több mint 2000 tudományos képeket. Alapján az erejét a rendelkezésre álló bizonyítékok, a kezelési lehetőségek nevezhetjük akár "standard" vagy "alatt a klinikai értékelés." Ezek a besorolások nem használható alapként a biztosítási visszatérítési meghatározás. További információ a biztosítási fedezet rendelkezésre áll az irányító Cancer Care oldalon.